様式第3号(第8条関係)

専属責任技術者名簿
(新規・更新)
年　　月　　日　　
　　本部町長　　　　殿

指定(登録)番号　　　第　　　　号　　
商号　　　　　　　　　　　　
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　
営業所所在地　　　　　　　　　　　　
電　　　　話　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
	
　	ふりがな
責任技術者氏名	住所	登録番号	摘要	　	
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添付書類
1　責任技術者証の写し。
2　専属を確認できるものとして、下記のうちいずれか一つ。
　　①　組合健康保険、政府管掌健康保険被保険者証(雇用関係を証明できない国民健康保険証は除く。)の写し。
　　②　雇用保険被保険者資格取得確認通知書及び保険料領収書の写し。
　　③　従業員全員の賃金台帳、源泉徴収簿若しくは所得税納付額領収書の写し。
注意
1　既に、専属として届け出た責任技術者が退職等で、専属として該当しなくなったときは、解除の届出が必要であり、その際は、指定工事店異動届と新しい専属責任技術者名簿を提出してください。