様式第5号(第8条関係)
誓約書

　下水道排水設備指定工事店指定申請(新規・更新)における申請者及び役員は、本部町下水道条例第9条第1項第4号アからカまでのいずれにも該当しないものであることを誓約します。
　なお、指定工事店指定後、私又は役員が上記に該当した場合は、早急に指定工事店辞退届又は指定工事店異動届を提出いたします。

年　　月　　日　　

　　本部町長　　　　殿

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　

商号　　　　　　　　　　　　

代表者氏名　　　　　　　　　　印　

営業所所在地