様式第1号(第3条、第7条、第8条関係)　　　　　　　　　　

下水道排水設備指定工事店指定申請書
(新規・更新)

年　　月　　日　　

　　本部町長　　　　殿
	
　	申請者	ふりがな
商号	　	　	
		ふりがな
代表者氏名	　
		
		ふりがな
営業所所在地	電話　　　　(　　　　)		
　添付書類
（共通）
　　1　申請者(法人の場合は代表者)が破産者でないことを証する書類。
　　2　申請者(法人の場合は代表者)の住民票及び経歴書。
　　3　営業所の平面図及び写真並びに付近見取図(様式第2号)。
　　4　専属責任技術者名簿(様式第3号)及び雇用関係を証する書類並びに責任技術者証の写し。
　　5　工事の施工に必要な設備及び機械器具を有していることを証する書類(様式第4号)。
　　6　誓約書(様式第5号)。
（個人）
7　住民登録をしている市町村の市町村民税、固定資産税及び国民健康保険（料）
の過去3年分を完納したことを証する書類の写し。
　　（法人）
8　法人の場合は、定款又は寄付行為及び登記事項証明書の写し。
　　9　営業所が所在する市町村の市町村民税及び固定資産税の過去3年分を完納したことを証する書類の写し。