第1号様式（第6条関係）

指定給水装置工事事業者証再交付申請書

本部町長　　殿

年　　月　　日
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  住　　　 所
申 請 者　　　 氏名又は名称　  　　　　 　　　　 　 印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電 話 番 号

　　　　　　　　　　　　　　　 汚損
指定給水装置工事事業者証を　　　したので、本部町指定給水装置工事事業者規則
　　　　　　　　　　　　　 紛失

第６条第４項の規定により再交付を申請します。