様式第３

給水装置工事主任技術者選任・解任届出書

　　　　　　　　　　　殿

　　年　　月　　日

届出者　　　　　　　　　　

　水道法第25条の4の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の	
選 任	の届出をします。	
解 任		

給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称	　	
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日	
　	　	　	
(備考)　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。