様式第1号(第3条関係)
(第1面)　
本部町景観計画区域内行為届出書
年　　月　　日　
　　本部町長
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　氏名　　　　　　　　　　　　　印　　
連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　景観法第16条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
他法令による地区指定等の状況※1	　	
行為の場所	本部町	
行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	完了予定日	年　　月　　日	
行為の種類
※2	□	建築物	新築・増築・改築・移転・外観の修繕・外観の模様替・外観の色彩の変更	
	□	工作物	新築・増築・改築・移転・外観の修繕・外観の模様替・外観の色彩の変更	
	□	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	□	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他物件の堆積	
	□	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	　	　	
景観形成のために特に配慮した事項	(本部町景観計画に基づき、地域の景観への調和や配慮した内容について具体的に記入してください。)	
届出内容の照会先
※3	住所
事業所名
連絡先　　　　　　　　　　　　　　(担当者　　　　　　　　　　　)	
本部町受付
(本部町記入欄)	　	

(第2面)　
届出対象行為の種類・設計又は施行方法	届出対象行為の内容	
	建築物	用途	　	
		敷地面積	m2	建築面積
※4	m2	
		延べ面積	m2	高さ
※4、※5	　　　　　m(最高　　m)	
		構造
※6	　	階数
※6	地上　　階／地下　　階	
		屋根の形状
※7	　	屋根仕上材
※7	　	
		外壁の基本色
※8	色相(　　　　　)／明度(　　　　　)／彩度(　　　　　)	
		強調色
※8	色相(　　　　　)／明度(　　　　　)／彩度(　　　　　)	
		屋根の色
※8	色相(　　　　　)／明度(　　　　　)／彩度(　　　　　)	
		建築設備	□高架水槽
　遮へい［□有　□無　□その他(　　　　　　　　　　　　)］
□その他
　遮へい［□有　□無　□その他(　　　　　　　　　　　　)］	
		緑地の割合
※9	　　　　　　％	
		中高木等の有無	有・無	駐車場の緑化	有・無	
		模様替等の面積
※10	　　　　　m2	
	工作物	用途	　	
		構造	造	築造面積	m2	
		高さ
※11	m	仕上材	　	
		外観の基本色	色相(　　　　　)／明度(　　　　　)／彩度(　　　　　)	
		模様替等の面積	　　　　　m2	

(第3面)　
届出対象行為の種類・設計又は施行方法	届出対象行為の内容	
	都市計画法第4条第12項に規定する開発行為	開発区域の面積	　　　　m2	
		行為の目的	□住宅(　　区画)(最小区画面積　　m2)
□その他(　　　　　　　　　　　　　)	
		樹木の保全	□有　　□無	
		緑地の割合	　　　　　　％	
	土地の開墾、土石の採取、鉱物の掘採その他の土地の形質の変更	目的	土地の面積	法面又は擁壁の長さ	
		　	m2	m	
			緑地の割合	法面又は擁壁の長さ	
			％	m	
	屋外における土石、廃棄物、再生資源その他物件の堆積	物件の種類	高さ	土地の面積	
		　	m	m2	
　備考
　※1　他法令による地区指定等の状況欄には、農用地、自然公園区域など他の法令に基づき指定された地域・地区の名称を記入してください。
　※2　行為の種類欄は、□にレ印をつけて、建築物、工作物にあっては、該当する行為を○で囲んでください。
　※3　届出内容の照会先欄には、届出者以外の者で、照会に応答し得る者について記入してください。(届出者の代理人、行為の直接の担当者等)
　※4　建築物の面積及び高さ等の欄には、建築基準法(昭和25年法律第201号)に準じて算出したものを記入して下さい。
　※5　建築物の高さの欄の括弧書には、塔屋又は高架水槽を含む建物の上端までの高さを記入して下さい。
　※6　構造、階数欄には、鉄骨、鉄筋コンクリート造等の別を記入してください。(例：RC造、地上6階、地下1階)
　※7　屋根の形状、仕上欄には、寄棟、陸屋根等の別を記入してください。(例：寄棟、赤瓦)
　※8　建築物等の外壁、屋根の色彩については、マンセル値を記入してください。強調色とは、背景となる色との差が大きいアクセントとなる色です。
　※9　緑地の割合の欄には、敷地内の緑地の敷地面積に対する割合を記入してください。
　※10　模様替等の面積欄には、外観の模様替又は色彩の変更に係る面積を記入してください。
　※11　工作物の高さの欄には、建築基準法(昭和25年法律第201号)に準じて算出したものを記入して下さい。ただし、建築物と一体となって設置される場合にあっては、建築物が接する地盤面から工作物の上端までの高さを記入してください。
　※12　この届出書には、行為の種類に応じて、施行規則別表1に掲げる図書(行為の変更の届出にあっては、当該変更に係るもの)を添付してください。